Znaczenie seronegatywnych zapaleń stawów w praktyce ortopedycznej
Znaczenie seronegatywnych zapaleń stawów w praktyce ortopedycznej
dr n.med Edyta Biernat-Kałuża
Streszczenie pracy doktorskiej opracowanej pod kierownictwem naukowe Prof. dr hab. med. Artura Dziaka
STRESZCZENIE
Spośród 1200 pacjentów skierowanych przez ortopedów na konsultację reumatologiczną w latach 2000-2002, po wykluczeniu ortopedycznych przyczyn dolegliwości (uraz jako bezpośrednia przyczyna zapalenia stawów lub ścięgien, w tym uszkodzenie łąkotki lub aparatu więzadłowego stawu kolanowego, infekcyjne zapalenia stawów—na podstawie uzyskania ujemnych wyników posiewów krwi w kierunku: bakterii tlenowych, beztlenowych oraz grzybów) oraz po wykluczeniu chorób reumatologicznych takich jak: borelioza u osób po ukąszeniu przez kleszcza, reumatoidalne zapalenie stawów, choroby z z grupy tzw. kolagenoz, analizie poddano 100 chorych (40 kobiet oraz 60 mężczyzn, w wieku od 18 do 58 lat).
Ze względu na dominujący typ dolegliwości (w chwili badania) chorych podzielono na 3 grupy:
I. Patologii ścięgien (tenopatii)(31%),
II. Wysiękowego zapalenia stawu kolanowego – 27 pacjentów (27%),
III. Zapalenia stawów (3 i więcej stawów – 42 chorych) (42%).
W grupie I wyróżniono podgrupę—IA. z dominującą patologią ścięgna Achillesa i IB.- z dominującą patologią ze strony innych ścięgien niż ścięgno Achillesa.
Grupę II podzielono na: II.A.-chorych z wysiękowym zapaleniem stawu kolanowego po przebyciu zabiegu operacyjnego i IIB.-
chorych, u których wysiękowe zapalenie stawu kolanowego nie było wynikiem procedur zabiegowych.
Grupy III nie dzielono.
Czas trwania choroby do roku zgłaszało ogółem 39% chorych, najczęściej (51,9%) w grupie wysiękowego zapalenia stawu kolanowego W podobnym odsetku tzn. 39% u pacjentów choroba trwała od 1 do 5 lat najczęściej (54,8%) w grupie I. Ponad pięcioletni wywiad chorobowy odnotowano u co piątego pacjenta (22%); podobnie we wszystkich trzech grupach.
Początek dolegliwości bez uchwytnej przyczyny wystąpił prawie u połowy chorych, w tym najczęściej w grupie zapalenia stawów i tenopatii.Uraz i/lub przeciążenie zainicjowało wystąpienie dolegliwości, u co czwartego pacjenta, w tym najczęściej w grupie patologii ścięgien. W opinii pacjentów, choroba infekcyjna zapoczątkowała wystąpienie dolegliwości stawowo-ścięgnistych jedynie u chorych z zapaleniem wielostawowym (14,6%). U 20% chorych (w tym u wszystkich chorych z podgrupy IIA), dolegliwości rozpoczęły się po przebyciu zabiegu ortopedycznego,.
Żaden z pacjentów, leczonych z powodu patologii ścięgien lub wysiękowego zapalenia stawu kolanowego nie wiązał wystąpienia objawów chorobowych z przebytym wcześniej zakażeniem. Zebranie dokładnego wywiadu w kierunku chorób infekcyjnych: przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego i dróg oddechowych wykazało, iż 43% badanych przebyło znaczące klinicznie zakażenia.
Spośród wszystkich badanych chorych aż 53% były to osoby operowane. Ogółem w wywiadzie przeprowadzono 75 zabiegów ortopedycznych (głównie operacji artroskopowych stawu kolanowego).
W badaniu szczególną uwagę zwrócono na występowanie: zapaleń stawów, zapaleń ścięgien, tzw.”objawy pozastawowe”: „jelitowych” bólów brzucha, tendencji do biegunek, infekcyjnych chorób układu moczowo-płciowego (objawy dyzuryczne, upławy, przebyte zapalenie: przydatków lub jąder, najądrzy, prostaty), objawów dermatologicznych (ze szczególnym uwzględnieniem łuszczycy u badanego i w rodzinie, zmian trądzikowych, nadżerek w jamie ustnej) oraz objawów okulistycznych (zwłaszcza zapalenia tęczówki, naczyniówki).
U wszystkich chorych przeprowadzono badanie przedmiotowe obejmujące: pełne badanie internistyczne, badanie skóry, pełne badanie reumatologiczne (układu ruchu) ze szczególnym uwzględnieniem: liczby bolesnych i obrzękniętych stawów, objawów zapalenia ścięgien zwłaszcza przyczepów ścięgnistych, oceny krzywizn i ruchomości kręgosłupa (objaw Otto, objaw Schobera, ograniczenie rozszerzalności oddechowej klatki piersiowej), bolesności uciskowej mostka, oceny zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych (testy Mennella, Gaenslena-Mennella, Patricka)
Badania laboratoryjne miały na celu: ocenę aktywności choroby, stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi i wykazanie obecności antygenu HLA-B27.
W ramach badań serologicznych wykrywano obecność czynnika reumatoidalnego klasy IgM (RF-rheumatoid factor), przeciwciał przeciwjądrowych (ANA-antinuclear antibodies) oraz przeciwciał dla Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Chlamydia trachomatis w klasie IgA, IgM i IgG i Chlamydia pneumoniae(tylko IgG).
Badania obrazowe wykonano u większości chorych. Przeprowadzono badania radiologiczne stawów obwodowych zajętych procesem chorobowym,stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa, stawów rąk i stóp (w przypadkach wątpliwych w celu wykluczenia reumatoidalnego zapalenia stawów). U niektórych chorych została przeprowadzona scyntygrafia kośćca z zastosowaniem promieniotwórczego technetu 99mTc. Z kolei badanie USG okolic anatomicznych, ze strony których chorzy zgłaszali dolegliwości o największym nasileniu wykonano z zastosowaniem głowicy o wysokiej rozdzielczości 8-12 MHz oraz z zastosowaniem tak zwanej funkcji „Doppler mocy”.
Ogółem zapalenie stawów kończyny dolnej stwierdzono u 85% badanych; znamiennie częściej były zajęte w grupie II i III niż w grupie I. Najczęściej odnotowano zapalenie stawu kolanowego—u 69% chorych. Różnicę znamienną statystycznie wykazano pomiędzy grupą wysiękowego zapalenia stawu kolanowego a grupą tenopatii. W następnej kolejności występowały: zapalenie stawów skokowego i stawów stopy (39%), a potem objawy zajęcia stawu biodrowego (26%). U chorych z grupy zapalenia wielostawowego, występowanie zapalenia stawu biodrowego odnotowano istotnie cześciej niż w grupie wysiękowego zapalenia stawu kolanowego.
Odnośnie stawów kończyny górnej, objawy zapalne stawu ramiennego oraz innych stawów kończyny górnej występowały u 52% chorych; z tego u połowy dotyczyły stawu ramiennego (26%) i u połowy pozostałych stawów kończyny górnej (też 26 %). Znamiennie częściej stwierdzono zapalenie stawu ramiennego w grupie zapalenia wielostawowego niż w grupie wysiękowego zapalenia stawu kolanowego.
Średnio, liczba bolesnych stawów wynosiła 3,66 (od 0 do 23). Najczęściej dolegliwości bólowe stawów zgłaszali chorzy w grupie III (6,66), następnie w grupie tenopatii (2,68), a najrzadziej w grupie wysiękowego zapalenia stawu kolanowego (1,52). Znamiennie częsciej bóle stawów zgłaszali chorzy z grupy zapalenia wielostawowego w porównaniu do obu pozostałych grup.
W badanym materiale liczba obrzękniętych stawów wynosiła 2,5 (od 0 do 13), najczęściej w grupie zapalenia wielostawowego—4,51, następnie w grupie patologii ścięgien 1,68, a tylko 1,32 w grupie pacjentów z wysiękowym zapaleniem stawu kolanowego. Znamiennie częściej obrzęknięte stawy odnotowano w grupie III w porównaniu do obu pozostałych grup.
Jednoczesne objawy zapalenia stawów kończyny górnej i dolnej wykazano u 47% badanych, a tylko u 10% tzn. chorych z dominujacą patologią ze strony ścięgna Achillesa nie odnotowano zajęcia żadnego stawu kończyny górnej lub kończyny dolnej.
Objawy świadczące o zajęciu stawu rzepkowo-udowego, (tzn. występowanie tzw. „objawu kinomana” czyli bolesności kolana po długim bezruchu oraz bolesności stawu kolanowego podczas schodzenia ze schodów), stwierdzono ogółem u 14%. Różnicę statystycznie znamienną wykazano pomiędzy grupą II a I.
W badanym materiale objawy zapalne ścięgien stwierdzono ogółem u 63% chorych. Najczęściej było zajęte ścięgno Achillesa – 26%. Znamienność statystyczną stwierdzono pomiędzy grupą tenopatii a wysiękowego zapalenia stawu kolanowego.
Objawy zapalenia ścięgien okolicy stawu kolanowego wystąpiły ogółem u 16%. Nie stwierdzono statystycznych różnic pomiędzy grupami odnośnie występowania tego objawu.
Objawy tzw. „łokcia tenisisty” lub „łokcia golfisty” zgłaszało ogółem 14% pacjentów, Znamiennie częściej objawy zapalenia przyczepów ścięgien w okolicy stawu łokciowego wykazano w grupie tenopatii w porównaniu do obu pozostałych grup. Zajęcie procesem chorobowym, ścięgien okolicy stawu ramiennego stwierdzono ogółem u 11%. Różnice dotyczące częstości występowania tego objawu pomiędzy grupami nie były statystycznie istotne.
Objawy zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych stwierdzono ogółem u 27% chorych, z tego najczęściej w grupie III (33,3%), potem w grupie I (25,8%) i najrzadziej (18,5%) w grupie II. Najczęściej w badaniu przedmiotowym występowała bolesność uciskowa stawów krzyżowo-biodrowych (23%), potem objaw Gaenslena-Mennella (10%, objaw Patricka (8%) i objaw Mennella (4%). Wyniki nie były statystycznie znamienne.
Bolesność uciskową mostka na wysokości II i VII stawu mostkowo-żebrowego, stwierdzono ogółem u 6% chorych. Tak zwany „zapalny ból kręgosłupa” zgłaszało ogółem 12% chorych. Sylwetkę typu zzsk ze zniesieniem lordozy szyjnej i lędźwiowej odnotowano u 5% chorych. Ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej zostało stwierdzone również u 5% badanych. Objawy Otto i/lub Schobera były obecne z równą częstotliwością—ogółem u 6% badanych.
W częstości występowania wszystkich powyższych objawów, nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie.
Ogółem obecność zmian skórnych (wraz z łuszczycą skóry i/lub paznokci) odnotowano u 34% chorych. Znamienność statystyczną stwierdzono pod względem występowania zmian skórnych jedynie w grupie patologii ścięgien; gdzie istotnie częściej zmiany skórne występowały w grupie IB niż IA.
Rozpoznanie łuszczycy skóry w czasie badania lub w wywiadzie ustalono ogółem u 13% chorych. Znamiennie częściej łuszczyca skóry występowała u chorych z patologiami innych ścięgien (IB w porównaniu do grupy IA). Onychopatia łuszczycowa występowała u 5%. Obciążający wywiad rodzinny w kierunku łuszczycy zgłosiło 7%. Ogółem korelację rodzinną lub/i rozpoznanie łuszczycy skóry lub/i paznokci stwierdzono u 21% badanych, z tego chorych bez obciążającego wywiadu rodzinnego chorujących na różne postacie łuszczycy było 14 (14%). Pod względem statystycznym istotnie różniły się między sobą grupy IB i IA. Inne, znaczące dla spondyloartropatii, zmiany skórne stwierdzono u 21 osób (21%). Nasilone zmiany trądzikowe w wywiadzie i/lub w chwili badania zgłosiło 16 badanych (16%) Łojotokowe zapalenie skóry było obecne jedynie u 2 chorych (2%). Występowanie nadżerek w jamie ustnej zgłaszały ogółem 3% badanych. Zmiany skórne o innym charakterze niż łuszczycowe wystąpiły u 21% badanych.
Występowanie objawów ze strony przewodu pokarmowego odnotowano u 23% chorych. „Jelitowe” (o nieustalonej dotychczas przyczynie) bóle brzucha zgłaszało 7% chorych. Z kolei biegunki i/lub tendencja do zatruć „pokarmowych” występowała u prawie co piątego badanego. Rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ustalono u 3% pacjentów, jeszcze przed rozpoczęciem obecnej obserwacji. Celiakię rozpoznano u 2% chorych.
Objawy okulistyczne pod postacią zapalnych schorzeń „przedniego odcinka oka” odnotowano (w chwili badania lub w wywiadzie) u 12% chorych. Zapalenie tęczówki w wywiadzie przebyło 4% chorych, z tego u jednego pacjenta nawracało co najmniej dziesięć razy. Przewlekłe i nawracające zapalenie spojówek zgłaszało 12% chorych. Pomiędzy grupami nie stwierdzono różnic statystycznie znamiennych w częstości występowania objawów zapalnych „przedniego odcinka oka".
W badanym materiale objawy pozastawowe wystąpiły aż u 69% (sumarycznie oceniono objawy ze strony przewodu pokarmowego, skóry i śluzówek, układu moczowo-płciowego, oczne). Pomiędzy grupami nie stwierdzono znamienności statystycznych. W badanej grupie stwierdzono: zmiany zapalne ze strony narządu wzroku u 12 %, występowanie objawów skórno/śluzówkowych (z uwzględnieniem łuszczycy u 34%); a objawy ze strony przewodu pokarmowego u 23% badanych.
U każdego pacjenta w badanej grupie oceniano takie parametry, jak: OB, morfologia krwi – liczba erytrocytów, leukocytów, trombocytów, CRP oraz proteinogram ze szczególnym uwzględnieniem a2-globulin i g-globulin.
Średnie wartości badanych parametrów były następujące:
- OB (mm/h) 14,5± 3,87,
- Hemoglobina (g%)13,98±1,50,
- Erytrocyty (G/l) 4,66±0,47,
- Leukocyty (T/l) 6,21±1,98,
- Płytki krwi (G/l) 255,14±70,76
- CRP mg%1,9±5,44,
- a2-globuliny10,57±3,09,
- g-globuliny16,16±3,63.
Znamienne różnice dotyczące OB, liczby płytek krwi oraz odsetka a2-globulin wykazano pomiędzy podgrupami chorych z patologiami ścięgien (IB a IA). Statystyczną różnicę odnotowano też między podgrupami chorych z wysiękowym zapaleniem stawu kolanowego (istotnie wyższe wartości a2-globulin).
Obecność białka C-reaktywnego powyżej 10mg% wykazano u 24% osób. U chorych z wysiękowym zapaleniem stawu kolanowego po przebyciu zabiegu operacyjnego w wywiadzie w porównaniu do grupy kontrolnej uzyskano znamienność statystyczną pod względem częstości występowania CRP >10mg%.
Hipera2-globulinemia >14,9% była obecna u 14% chorych, najczęściej w grupie wysiękowego zapalenia stawu kolanowego (22,2%).
Hiperg-globulinemię >18,5% stwierdzono u 15% badanych, najczęściej w grupie III – u 16,7%. Nie odnotowano różnic istotnych statystycznie pomiędzy badanymi grupami.
W grupie przebadanych 39 osób, obecność antygenu HLA B27 wykazano u 11 osób (11/39 – 28%).
Obecność przeciwciał w którejkolwiek z klas immunoglobulin dla Yersinia enterocolitica stwierdzono u 34% obserwowanyc.
Przeciwciała dla dwóch gatunków z rodzaju Salmonella – Salmonella enteritidis i/lub typhimurium ogółem w badanej grupie stwierdzono u 28% chorych, z tego dla Salmonella enteritidis u 21% i Salmonella typhimurium u 16%.
Obecność przeciwciał w którejkolwiek klas immunoglobulin dla Chlamydia trachomatis wykazano ogółem u 43% badanych, z tego u 39,5% kobiet i 60,5% u mężczyzn.
Badania na obecność przeciwciał w klasie IgG dla Chlamydia pneumoniae wykonano ogółem u 62% chorych. Przeciwciała wykryto u 32% badanych.
U 21 chorych nie stwierdzono obecności przeciwciał dla badanych bakterii.
U 49% chorych stwierdzono obecność przeciwciał dla jednego gatunku bakterii. U 30% stwierdzono równocześnie obecność przeciwciał dla więcej niż jednego czynnika etiologicznego (w różnych kombinacjach).
Ogółem, niezależnie od dominującego objawu chorobowego, przeciwciała dla patogenów, uznanych za czynniki etiologiczne reaktywnych zapaleń stawów, wykazano u 79% chorych w porównaniu do 35% w grupie kontrolnej, z tego dla:
-Yersinia enterocolitica u 34%, w grupie kontrolnej—0%,
-Salmonella enteritidis u 21%, w grupie kontrolnej—5%,
-Salmonella typhimurium u 16%, w grupie kontrolnej—5%,
-Chlamydia trachomatis u 43%, w grupie kontrolnej 10% oraz
-Chlamydia pneumoniae u 32%, w grupie kontrolnej 20%.
Badania radiologiczne stawów obwodowych przeprowadzono u 97% chorych. Nie wykonano badań rentgenowskich u 3 chorych z izolowaną patologią ścięgna Achillesa. Nadżerki w stawach obwodowych stwierdzono u 11,9% badanych.
Badanie radiologiczne kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego oraz celowane zdjęcie stawów krzyżowo-biodrowych przeprowadzono u 72%. Zajęcie stawów krzyżowo-biodrowych (od stopnia I do IV wg Kryteriów Nowojorskich rozpoznania zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa) ( 51) stwierdzono u 20,8% chorych.
Scyntygrafię wykonano u 4 pacjentów (u 3 chorych,u których stwierdzono kliniczne cechy zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych, ale w badaniu radiologicznym nie było cech saroiliitis). U tych chorych stwierdzono zwiększony wychwyt znacznika w rzucie stawów krzyżowo-biodrowych oraz u jednego chorego w rzucie mostka.
Badania USG zajętych stawów lub ścięgien wykonano u wszystkich pacjentów co najmniej jeden raz (ogółem 127 badań). Oceniano okolice anatomiczne ze strony których chorzy zgłaszali dolegliwości o największym nasileniu. U chorych po rekonstrukcji całkowitego lub częściowego zerwania ścięgna Achillesa badanie USG wykonywano rutynowo co 6 tygodni, w celu oceny procesu gojenia.
WNIOSKI
1. U analizowanych 100 chorych, stwierdzono następującą częstość występowania objawów ze strony narządu ruchu:
- zapalenie stawów kończyny dolnej—85 % (tab.9),
- zapalenie stawów kończyny górnej—52% (tab.10),
- zapalenie stawów kończyny dolnej i/lub górnej – 90% (tab.12),
- zapalenie ścięgien—63 % (tab.14),
- objawy ze strony stawów krzyżowo-biodrowych -27 % (tab.16),
-objawy sugerujące zajęcie kręgosłupa w przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa—12% (tab.17) i
-bolesność uciskowa mostka—6 % (tab.17).
2. Występowanie tzw. objawów pozastawowych wykazano ogółem u 69% chorych, w tym:
-objawów zapalnych ze strony przewodu pokarmowego u 23%,
-objawów skórno-śluzówkowych (z uwzględnieniem łuszczycy w rodzinie) u 34%,
-objawów zapalnych ze strony narządu wzroku stwierdzono u 12% chorych.
3. Badaną grupę charakteryzowały następujące parametry laboratoryjne:
-OB (mm/h) 14,5± 3,87,
-Hemoglobina (g%)13,98±1,50,
-Erytrocyty (G/l) 4,66±0,47,
-Leukocyty (T/l) 6,21±1,98,
-Płytki krwi (G/l) 255,14±70,76
-CRP mg%1,9±5,44,
-2-globuliny10,57±3,09,
-2-globuliny16,16±3,63
4. Ogółem, niezależnie od dominującego objawu chorobowego, przeciwciała dla patogenów, uznanych za czynniki etiologiczne reaktywnych zapaleń stawów, wykazano u 79% chorych w porównaniu do 35% w grupie kontrolnej (tab.40), z tego dla:
-Yersinia enterocolitica u 34%, w grupie kontrolnej—0%,
-Salmonella enteritidis u 21%, w grupie kontrolnej—5%,
-Salmonella typhimurium u 16%, w grupie kontrolnej—5%,
-Chlamydia trachomatis u 43%, w grupie kontrolnej 10% oraz
-Chlamydia pneumoniae u 32%, w grupie kontrolnej 20%.
5. Na podstawie całości obrazu klinicznego oraz badań dodatkowych (tj. badania serologiczne, laboratoryjne, diagnostyka obrazowa) u wszystkich chorych ustalono rozpoznanie seronegatywnego zapalenia stawów ( na podstawie kryteriów diagnostycznych chorób z grupy spondyloartropatii).
6. W badanym materiale, na podstawie obowiązujących kryteriów rozpoznawczych poszczególnych jednostek chorobowych z grupy seronegatywnych zapaleń stawów, ustalono rozpoznanie:
- reaktywnego zapalenia stawów u 79% chorych, z tego:
~ izolowane reaktywne zapalenie stawów u 65%,
~ ze współistniejącym łuszczycowym zapaleniem stawów u 6%,
~ z innymi zmianami skórnymi np. z trądzikiem u 4%,
~ ze zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa u 2%,
~ z nawracającym zapaleniem tęczówki u 1%,
~ z zapalnymi chorobami jelit u 1%.
7. U pozostałych 21% chorych (bez obecności przeciwciał typowych dla reaktywnego zapalenia stawów), rozpoznano:
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (izolowane) u 4%,
- łuszczycowe zapalenie stawów (izolowane) u 3%,
- łuszczycowe zapalenie stawów z zespołem złego wchłaniania u 1%,
- zapalenie stawów w przebiegu zapalnych chorób jelit u 2% oraz
- niezróżnicowaną spondyloartropatię u 11% ( w tym możliwość zespołu SAPHO u 1%).
8. Przeprowadzenie wnikliwej diagnostyki reumatologicznej u pacjentów z patologiami ortopedycznymi, umożliwia: uściślenie rozpoznania i podjęcie ukierunkowanego leczenia, uwzględniającego istnienie zaburzeń immunologicznych, w tym serologicznych świadczących o przebyciu infekcji wpływających na rozwój reaktywnego zapalenia stawów.
9. Uzupełnienie rozpoznania ortopedycznego o komponentę reumatologiczną powinno wpływać na modyfikację decyzji ortopedy o leczeniu zabiegowym (np.antybiotykoterapia poprzedzająca zabieg operacyjny, czy też włączenie tzw. leków modyfikujących przebieg choroby takich, jak Sulfasalazyna EN).
10. Diagnostyka i leczenie reumatologiczne mają znaczenie dla rokowania u pacjentów przewlekle leczonych ortopedycznie, którzy sprawiają trudności diagnostyczne i terapeutyczne.
11. Ustalenie prawidłowego rozpoznania, podjęcie leczenia przyczynowego oraz decyzja ortopedy o leczeniu zabiegowym, uwzględniająca rozpoznanie reumatologiczne, mają duże społeczne znaczenie, w tym zmniejszenie kosztów związanych z leczeniem (też hospitalizacją), rehabilitacją oraz świadczeniami z tytułu niezdolności do pracy z powodu przewlekłych chorób narządu ruchu.
